Atelier "Devenir de la relation soignant/soigné"
La réflexion de ce groupe a été focalisée sur :
« la prise en charge de la personne âgée dépendante ».
Après un apprentissage concernant le vocabulaire et les organisations en place, le témoignage de responsables de différents types de structures intervenant dans ces prises en charges a été sollicité : établissement d’accueil, service de soins infirmiers d’aide à domicile, sécurité sociale.
Il est vite apparu que ces prises en charge soulevaient des questions diverses concernant, notamment, le respect de la liberté de la personne dépendante, le positionnement de l’entourage, les conditions matérielles de travail des intervenants successifs, l’économie de ces organisations … L’organisation actuelle n’est pas à même de répondre aux besoins futurs liés à l’évolution démographique. Avec l’appui des intervenants et de certains responsables politiques, il a été convenu d’organiser un débat sur ce sujet dans les prochains mois à Rouen.
La question générale posée était : quelles peuvent être les significations sociologiques, philosophiques, spirituelles des évolutions de la relation entre personnes soignantes et personnes soignées, appréciées à partir de la situation des personnes âgées dépendantes.
La complexité des éléments budgétaires auxquels est soumis ce type établissements a été étudiée avec l’aide d’une responsable d'un établissement d'hospitalisation pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : les frais d’hébergements sont payés par la personne hébergée, ou à défaut par l’aide sociale. D’autres crédits, sont apportés par l’Assurance Maladie, la DDASS et le Conseil Général, selon des modalités diverses, où interviennent les qualifications des personnels employés comme le degré de dépendance des personnes hébergées. Les soins médicaux proprement dits, qui étaient jusqu'alors indépendants de ce budget, devraient être prochainement intégrés dans un forfait personnalisé. Le principal risque de cette mécanique budgétaire est celui de la sélection des patients en fonction des pathologies dont ils sont porteurs, si celles-ci risquent d’induire des frais mal reconnus par les procédures précédentes. La qualité des soins, elle-même dépendante de l’importance des effectifs salariés, peut s’en ressentir.
La qualité du personnel, sa formation, son intégration dans une démarche générale de respect de la personne portée par l'établissement constitue un challenge permanent.
Les relations avec les proches des personnes hospitalisées sont marquées par une ambivalence : la maison de retraite comme lieu où la personne âgée sera mieux traitée ou bien lieu dans lequel on se débarrasse du parent.
Globalement l'admission dans ce type établissements se fait de plus en plus tard alors que les handicaps sont devenus plus importants, nécessitant alors plus de personnel pour leur prise en charge.
Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ont doublé en 3 ans en Seine-Maritime, ainsi que l’a rappelé la directrice de l’un d’entre eux. L’ « admission » de la personne âgée dans un tel service est fonction de l’existence d’un degré minimum de dépendance, ce qui assure, en contre partie, une prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie. Les aides soignantes représentent l'essentiel des effectifs salariés, tandis que les infirmières intervenant au domicile conservent le plus souvent un statut d’exercice libéral et sont seulement liées par convention avec le SSIAD. Les SSIAD viennent compléter les dispositifs des EHPAD ou des services de maintien à domicile, utilisant chacun des qualifications différentes pour des besoins variés liés à la dépendance, et de plus, pouvant dépendre chacun d’organismes différents. L’accentuation progressive de celle-ci impose un effort de coordination entre ces différents acteurs, la famille, le médecin traitant, ce que le respect des désirs de la personne dépendante peut rendre complexe.
La préoccupation de sécurité, par exemple quand elle justifierait une augmentation du nombre de passages journaliers, ne peut toujours être satisfaite, dépendant de l’importance des charges simultanément présentes dans le SSIAD.
D’autres difficultés sont liées à l’entourage (épuisement, maltraitance…), ou au financement de certaines prestations complémentaires par la personne âgée qu’elle ait droit ou non à l’APA ou bénéficie d’une « assurance dépendance ». Le développement d’un comportement exigeant d’assistanat est relevé. Difficulté aussi pour les personnels, travaillant en horaires coupés, fortement responsabilisés, et exposés pour ces raisons à une fatigue particulière.
Structures jeunes, en expansion , les SSIAD sont divers et ont des attitudes variées en présence des situations difficiles (culture de négociation avec la personne âgée face à des situations de sécurité limite, conception du respect de sa liberté, par exemple quand est discuté le transfert dans un établissement hospitalier en cas d’aggravation..).
Les questions concernant les financements furent présentées par un ancien cadre dirigeant de l’Assurance Maladie. Le montant moyen de la retraite, du régime général, couvre à peine la moitié du forfait d’hébergement journalier en EHPAD. C’est dire combien financement des retraites et qualité de la prise en charge de la personne âgée très dépendante sont liés.
Le financement de la dépendance, actuellement mal individualisé, est insuffisant ; la « journée de solidarité » est très loin de couvrir les besoins actuels et encore moins ceux en perspective avec le vieillissement constaté. Selon les pays de l’UE, on peut déjà observer une réduction de la prise en charge collective des soins aux personnes âgées. Si ce n’est pas encore le cas en France, le risque existe du fait de l’absence actuelle d’un modèle économique adapté. De nouvelles solidarités, notamment familiales ou par exemple sous forme « d’agents de liens sociaux », doivent être renforcées ou inventées, en même temps que doivent être soutenues toutes les formes de prévention de la dépendance, ou de son aggravation, comme celle constatée après une hospitalisation.
Des questions sur le sens de ces prises en charge, avec leurs effets financiers, doivent être abordées collectivement si l’on veut maintenir une adhésion des principaux financeurs, à commencer par les jeunes générations. Quel sens conserve ou prend, pour l’entourage, la personne qui devient profondément dépendante ? Grand âge et désinsertion sociale sont ils nécessairement liés ?...
Afin d’engager un débat plus large, ce travail sera repris lors d’un débat public, en 2010, avec des contributions complémentaires, notamment d’un responsable politique.